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知っておきたい!指定申請書類の記載例

著者:enjie

知っておきたい!指定申請書類の記載例

介護サービス事業所、障害福祉サービス事業所を開設するためには、各都道府県や市町村の指定を受ける必要があります。
指定申請時には様々な書類をそれぞれの基準に基づき作成する必要があり、指定権者に提出をした後も修正が入ることが多くあります。
この記事では、指定申請時にスムーズに書類の作成ができるよう、記載例を元に各書類のポイントをお伝えします。
書類作成の苦手な方、修正に時間を取られたくない方は、ぜひご覧ください。

▼指定権者:名古屋市
▼サービス:訪問介護
※他の指定権者の場合、この参考例と違う書き方の指示を受ける場合がございますので、ご了承ください。

1.指定申請書

【クリックで拡大します】

①日付

書類は、基本的に指定権者の窓口にて提出をしますが、書類を受理される時点で日付を記載するので、書類作成時は記入しないようにしましょう。


②住所

登記簿謄本に表記されている住所を記入します。
また、住所表記が合っているのかも要チェックして記入しましょう。
※『2丁目」と登録されているのか、『二丁目』と登録されているのか正しい表記にて記載する必要があります。


名古屋市の場合、下記URLにて調べることができます。


参考 ➡ https://www.city.nagoya.jp/shisei/category/166-3-0-0-0-0-0-0-0-0.html


③法人の種別

「法人の種別」は申請者が法人である場合に、【株式会社、社会福祉法人、一般社団法人、特定非営利活動法人等】を記載してください。


④法人所轄庁

「法人所轄庁」は、【社会福祉法人、医療法人、特定非営利活動法人など認可法人である場合】は所轄する官庁を記載してください。
③の「法人の種別」が株式会社、合同会社等の場合はブランクとなります。


⑤代表者の住所

②と同様、住所表記に注意して記載してください。


⑥事業所名称

「ヘルパーステーション名古屋」とするのか「ヘルパーステーション␣名古屋」とするのか等、正式な名称を記載してください。


⑦事業開始予定年月日

事業を開始する予定の年月日を記載します。
申請書類を提出する日の属する月の翌々月の1日が事業開始予定年月日となります。

【例】令和4年5月中に受理見込の場合、令和4年7月1日が事業開始予定年月日となります。

⑧既に指定を受けている事業等

「すでに指定を受けている事業等」の欄には、同一敷地内・統一申請者により既に指定などを受けている事業について記載してください。


⑨医療機関等の区分及びコード

この欄には、事業所等について保健医療機関、保険薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとしてすでに医療機関コード等がある場合に記載します。
「事業区分」は当該事業所等の医科・歯科・薬局・老人保健施設又は訪問看護ステーションの別を記載します。
「コード」は当該事業所等の医療機関コード等を記載してください。

2.付表1

【クリックで拡大します】

①共生型サービスの指定状況

共生型サービスを行わない、又は行っていない場合は「なし」に〇をつけてください。


②利用者の推定数

当該事業所で一体的に行うサービスの指定月の推定数を記載してください。


③従業員の員数について

訪問介護員(サービス提供責任者を含む)の数を、常勤/非常勤・専従/兼務の区分ごとに記載してください。
管理者と兼務するサービス提供責任者の場合は『常勤/兼務』となります。
従業者の勤務形態一覧表に記載されている人数の通り記載してください。


④⑤⑥⑦主な掲示事項

運営規程の内容に準じて記載してください。
運営規程の内容と違う場合や、言い回しが異なる場合は指摘を受ける可能性があります。

3.誓約書

【クリックで拡大します】

①日付

「指定申請書」と同様に、書類が受理されるときに記載するので、作成時はブランクにしておきましょう。


②サービス名

今回指定を申請するサービスに〇をつけます。
(総合事業も一緒に申請する場合は総合事業にも〇おつけます)
名古屋市の誓約書の参考様式はマクロが組まれているので、該当するサービスに〇をつけると、別紙が自動ででてきます。
この別紙も一緒に提出する必要があるので、忘れずに出力しましょう。

4.勤務形態一覧表

【クリックで拡大します】

①年月記載欄

指定を開始する予定の月を記入しましょう。


②サービス種類

今回指定を申請するサービスを記入します。


③常勤職員の時間数

「管理者」「サービス提供責任者」「訪問介護員」「従業者」の順に記入してください。
管理者が訪問介護員を兼務する場合は、訪問介護員としても記入してください。
※運営規程で定めている職種名と同じ名称で記入してください。


④職種

「管理者」「サービス提供責任者」「訪問介護員」「従業者」の順に記入してください。
管理者が訪問介護員を兼務する場合は、訪問介護員としても記入してください。
※運営規程で定めている職種名と同じ名称で記入してください。


⑤勤務形態

・常勤専従  → A
・常勤兼務  → B
・非常勤専従 → C
・非常勤兼務 → D
このように記載します。
この勤務形態一覧表でいう兼務とは、同一事業所内で兼務する場合をいいます。
他の事業所で働いている場合は専従とし、右欄の「兼務先及び兼務する職務の内容」に兼務先の状況を記入します。(※⑨)


⑥氏名

氏名については、資格者証の氏名と不一致が内容に記入する必要があります。
改姓されている場合は、改姓前後の氏名が分かる公的な書類(戸籍抄本、運転免許証の裏書など)を一緒に提出する必要があります。


⑦4週の合計、週平均勤務の時間

「4週の合計」は、1日~28日までの勤務時間の合計を記入します。
「週の平均勤務時間数」は、祝日や年末年始の特別休業がなかったものとして、通常の週の平均勤務時間を記入します。


⑧常勤換算後の人数

サービス提供責任者と訪問介護員を合わせて計算します。
この記入例の場合ですと、「介護保険子さん」~「丸八健太さん」までの合計勤務時間数から計算します。
「160+80+160+120+96」この時間数を、常勤の1カ月の働くべき時間「160時間」で割った人数が『常勤換算後の人数』となります。
常勤の1カ月の所定労働時間は、各事業所で変わるので、必ずしも160時間とはなりません。


5.まとめ

このように一つの申請書類において気を付ける点がたくさんあります。
初めての申請での場合、解釈の違いから起こる記入間違いや、不明点が多く出てくる方もいらっしゃると思います。
書類の不備があると、思ったスケジュールで事業所を開業できないことも考えられます。


当社では、このような書類作成が必要となる介護、障害福祉サービスの指定申請代行を得意としております。
書類作成でお困りの方、書類作成にあまり時間をかけたくない方は、ぜひ当社に指定申請代行をご依頼ください。

無料相談も行っておりますので、お気軽にお問合せ下さい。

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