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【2025年保存版】介護・障害「指定申請書類」の記載例と徹底解説

著者:enjie_me-admin

【2025年保存版】介護・障害「指定申請書類」の記載例と徹底解説

公開日 2022/03/01

最終更新日 2025/08/25

みなさん、こんにちは!
社会保険労務士法人エンジーでは、介護施設や障害福祉サービスを運営している事業者様に向けて、様々な情報を発信しています。

介護サービス事業所、障害福祉サービス事業所を開設するためには、各都道府県や市町村の指定を受ける必要があります。
指定申請時には様々な書類をそれぞれの基準に基づき作成する必要があり、指定権者に提出をした後も修正が入ることが多くあります

この記事では、指定申請時にスムーズに書類の作成ができるよう、記載例を元に各書類のポイントをお伝えします。

書類作成の苦手な方、修正に時間を取られたくない方は、ぜひご覧ください。

業務継続計画(BCP)の策定「義務化」となりました
介護・障害福祉の事業所では、
2024年4月を期限として、災害や感染症が発生した際の
業務継続計画「BCP」の策定が【義務化】されました。
指定申請が落ち着いてから、早期に策定することをお勧めします。
詳しくはこちらの記事をご参照ください。
この記事では
 ▼指定権者:名古屋市
 ▼サービス:訪問介護
の記載例をご紹介しています。
※他の指定権者の場合、この参考例と違う書き方の指示を受ける場合がございますので、ご了承ください。

この記事でわかること

  • 名古屋市・愛知県の提出期限・指定日・受理の条件
  • 指定申請書類の一覧と「記載例」
  • つまずきやすい勤務形態一覧表(A/B/C/D)の正しい書き方
  • BCP義務化・未策定減算のリスクと、いま取るべき対応
  • 現地確認(実地確認)で見られるポイント

指定申請は期限から逆算して動くことが重要なポイントです!
特に障害は「第1回点検」や「受理〆切」など段階的な関門があり、
10日(前々月)や月末を取り違えると一発で延期!なんてことも…
まずはスケジュール表から作り始めましょう。

提出期限・指定日の早見表

区分対象提出期限の目安指定(事業開始日)備考
介護保険(名古屋市)介護サービス新規指定指定希望月の2か月前の10日必着原則、審査後に指定記入は黒インク、不備は修正/一部サービスは手数料あり
障害(名古屋市)障害福祉サービス新規指定(段階制)①図面相談:3か月前の10日/②第1回点検:前々月10日/③受理:前々月末 17:30翌々月1日付/月1回受付は専用LoGoフォームより初回相談の申込、その後案内に沿って対応
愛知県(県所管の障害)障害福祉・障害児(中核市・政令市除く)前々月10日(消印有効)原則1日付図面相談→申請→受理(前々月10日締切)→審査→指定

障害(名古屋市)は、『第1回点検(前々月10日)』と『受理(前々月末)』が別。
10日に間に合っても、修正が長引けば受理に滑り込めず、
翌月回しに…ということもしばしば。

必要書類の概要

各申請において共通の書類

  • 指定申請書関係
    ・指定申請書(本体)
    ・付表(サービス別の記載事項)
    ・添付書類一覧(法人登記事項証明、定款、役員名簿 ほか)
  • 事業所平面図/設備・備品一覧関係
    記載例や参考様式が整備されています。
    参考様式(名古屋市:障害児通所/障害)では平面図・設備備品・施設設備調書・
    勤務形態一覧表・経歴書・実務経験証明が公開されています。
  • 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(標準様式)
    ※A/B/C/Dの区分は後述
  • 運営規程・苦情解決体制・組織図・協力医療機関との協定書  等

なんといっても、提出一式を最初から完璧に揃えることが指定を受けるまでの最短ルート。
チェックリストを使って、抜け漏れゼロを目指しましょう。
愛知県は『必要書類チェックリスト』の添付が求められており、
不備があれば修正のために指定月が遅れてしまいます。

介護(名古屋市向け情報の一例)

従業者勤務体制・勤務形態一覧表は訪問介護、通所介護など。サービス種類ごとの参考様式が公開されています。黒ボールペン/黒インクで記入し、不備は修正します。一部手数料の注意事項ありますので、ご確認ください。

障害・障害児(愛知県・名古屋市)

指定は原則“1日付”、スケジュールの図解・写真添付の例(洗面所・消火器など)・設備基準の充足説明が手引に明記されています。名古屋市(障害児通所)は予約制、不備は受理不可と明記されておりますので、タイムロスしないように注意。

提出〜受理〜指定までの流れと現地確認のポイント

介護(名古屋市)

①提出(2か月前10日必着)
②書類点検
③補正
④指定

障害(名古屋市)

①図面相談(3か月前10日まで)
②第1回点検(前々月10日)
③受理(前々月末 17:30)
④審査・現地確認 → 翌々月1日付で指定(月1回)

愛知県(県所管の障害)

①図面相談
②申請
③受理(前々月10日/消印有効)
④審査・必要に応じ現地確認
⑤指定(原則1日付)

《現地確認で見られやすいポイント》
 ・避難経路・消火器・衛生設備(写真添付が有効)
 ・人員体制の実在性(雇用契約・資格証・勤務表)
 ・運営規程・苦情処理体制の整備状況

“受理=指定”ではない点に注意!
現地確認で設備・導線・掲示などの“現物一致”が崩れると、
再補正の長期化に。
現地確認を見据えて先回りして写真を添付しておきましょう。

記載例:主要書類の書き方

以下は記載例です。各自治体の最新フォーマットに合わせて調整してください。

1.指定申請書

【クリックで拡大します

①日付

書類は、基本的に指定権者の窓口にて提出をしますが、書類を受理される時点で日付を記載するので、書類作成時は記入しないようにしましょう。


②住所

登記簿謄本に表記されている住所を記入します。
また、住所表記が合っているのかも要チェックして記入しましょう。
※『2丁目」と登録されているのか、『二丁目』と登録されているのか正しい表記にて記載する必要があります。


名古屋市の場合、下記URLにて調べることができます。


参考 ➡ https://www.city.nagoya.jp/shisei/category/166-3-0-0-0-0-0-0-0-0.html


③法人の種別

「法人の種別」は申請者が法人である場合に、【株式会社、社会福祉法人、一般社団法人、特定非営利活動法人等】を記載してください。


④法人所轄庁

「法人所轄庁」は、【社会福祉法人、医療法人、特定非営利活動法人など認可法人である場合】は所轄する官庁を記載してください。
③の「法人の種別」が株式会社、合同会社等の場合はブランクとなります。


⑤代表者の住所

②と同様、住所表記に注意して記載してください。


⑥事業所名称

「ヘルパーステーション名古屋」とするのか「ヘルパーステーション␣名古屋」とするのか等、正式な名称を記載してください。


⑦事業開始予定年月日

事業を開始する予定の年月日を記載します。
申請書類を提出する日の属する月の翌々月の1日が事業開始予定年月日となります。

【例】令和4年5月中に受理見込の場合、令和4年7月1日が事業開始予定年月日となります。

⑧既に指定を受けている事業等

「すでに指定を受けている事業等」の欄には、同一敷地内・統一申請者により既に指定などを受けている事業について記載してください。


⑨医療機関等の区分及びコード

この欄には、事業所等について保健医療機関、保険薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとしてすでに医療機関コード等がある場合に記載します。
「事業区分」は当該事業所等の医科・歯科・薬局・老人保健施設又は訪問看護ステーションの別を記載します。
「コード」は当該事業所等の医療機関コード等を記載してください。

2.付表1

【クリックで拡大します】

①共生型サービスの指定状況

共生型サービスを行わない、又は行っていない場合は「なし」に〇をつけてください。


②利用者の推定数

当該事業所で一体的に行うサービスの指定月の推定数を記載してください。


③従業員の員数について

訪問介護員(サービス提供責任者を含む)の数を、常勤/非常勤・専従/兼務の区分ごとに記載してください。
管理者と兼務するサービス提供責任者の場合は『常勤/兼務』となります。
従業者の勤務形態一覧表に記載されている人数の通り記載してください。


④⑤⑥⑦主な掲示事項

運営規程の内容に準じて記載してください。
運営規程の内容と違う場合や、言い回しが異なる場合は指摘を受ける可能性があります。

3.誓約書

【クリックで拡大します】

①日付

「指定申請書」と同様に、書類が受理されるときに記載するので、作成時はブランクにしておきましょう。


②サービス名

今回指定を申請するサービスに〇をつけます。
(総合事業も一緒に申請する場合は総合事業にも〇をつけます)
名古屋市の誓約書の参考様式はマクロが組まれているので、該当するサービスに〇をつけると、別紙が自動ででてきます。
この別紙も一緒に提出する必要があるので、忘れずに出力しましょう。

4.勤務形態一覧表

【クリックで拡大します】

①年月記載欄

指定を開始する予定の月を記入しましょう。


②サービス種類

今回指定を申請するサービスを記入します。


③常勤職員の時間数

「管理者」「サービス提供責任者」「訪問介護員」「従業者」の順に記入してください。
管理者が訪問介護員を兼務する場合は、訪問介護員としても記入してください。
※運営規程で定めている職種名と同じ名称で記入してください。


④職種

「管理者」「サービス提供責任者」「訪問介護員」「従業者」の順に記入してください。
管理者が訪問介護員を兼務する場合は、訪問介護員としても記入してください。
※運営規程で定めている職種名と同じ名称で記入してください。


⑤勤務形態

 A 常勤専従
 B 常勤兼務
 C 非常勤専従
 D 非常勤兼務


このように記載します。
この勤務形態一覧表でいう兼務とは、同一事業所内で兼務する場合をいいます。
他の事業所で働いている場合は専従とし、右欄の「兼務先及び兼務する職務の内容」に兼務先の状況を記入します。(※⑨)

《ポイント》
勤務形態の区分は、
A:常勤専従/B:常勤兼務/C:非常勤専従/D:非常勤兼務。
“常勤・非常勤”は雇用形態ではなく“その事業所の常勤時間に達しているか”で判断します。
シフト記号表(勤務時間帯)も添付しましょう。

B(常勤兼務)とD(非常勤兼務)は間違えやすいので要注意です。
その事業所の常勤時間に沿って、各人の実働で判断するようにしましょう。


⑥氏名

氏名については、資格者証の氏名と不一致が内容に記入する必要があります。
改姓されている場合は、改姓前後の氏名が分かる公的な書類(戸籍抄本、運転免許証の裏書など)を一緒に提出する必要があります。


⑦4週の合計、週平均勤務の時間

「4週の合計」は、1日~28日までの勤務時間の合計を記入します。
「週の平均勤務時間数」は、祝日や年末年始の特別休業がなかったものとして、通常の週の平均勤務時間を記入します。


⑧常勤換算後の人数

サービス提供責任者と訪問介護員を合わせて計算します。
この記入例の場合ですと、「介護保険子さん」~「丸八健太さん」までの合計勤務時間数から計算します。
「160+80+160+120+96」この時間数を、常勤の1カ月の働くべき時間「160時間」で割った人数が『常勤換算後の人数』となります。
常勤の1カ月の所定労働時間は、各事業所で変わるので、必ずしも160時間とはなりません。


書類作成時の落とし穴

  • 法人全体の就業規則(40h)で勤務形態の区分を判定してしまう
    当該事業所での常勤時間で判定するようにしましょう。
  • 兼務先の記載漏れ
    B/Dの根拠が弱くなってしまいますので要注意です。
  • 予定と実績の混在
    標準様式では「予定」「実績」「予定・実績」の選択欄があります。
  • 法人名・住所・施設名等の表記ゆれ
    登記と住居表示の混在(例:二丁目/2丁目、5階/5Fなど)で不一致が出ないよう
    表記に関するルールを統一しましょう。
  • 平面図や設備表の記載不足
    図面と対応する設備表の項目や写真には、同じ通し番号をつけるなど、現物一致を意識してください。写真は俯瞰(全体がわかるような画角)と、要部をそれぞれ撮影するなど、わかりやすいものを準備し、添付するようにしましょう。

様々な書類に共通して、ミスをしやすい表記部分を意識することはもちろんですが、
指定申請書類の独自の項目や必要書類も多々ありますので、適宜、全体的に見直しながら進めていきましょう。

BCP(業務継続計画)義務化・減算…2024・2025年の最新情報

介護

令和3年度介護報酬改定により、2024年4月1日から全サービスにBCP策定・研修・訓練が義務化(3年の経過措置)されました。

厚生労働省老健局の「介護保険最新情報 Vol.1174」では、令和5年度末の2024年3月31日で経過措置終了と明示しています。

また厚生労働省は介護施設・事業所における業務継続計画(BCP)作成支援に関する研修を実施しており、資料・ガイドライン・動画も展開されていますので、適宜確認しておきましょう。

厚生労働省:介護施設・事業所における業務継続計画(BCP)作成支援に関する研修

障害(障害福祉/障害児)

令和6年度障害福祉サービス等報酬改定で「業務継続計画未策定減算」が新設されました。

2025年3月31日までは、「感染症指針」「非常災害の具体的計画」が整っていれば減算は適用されませんが、2025年4月以降は本格的に適用されていますので、現時点でこのブログを見ている方はきちんと対応するようにしましょう。

障害分野のBCPガイドライン・様式ツール集も公開されていますので、こちらも参考にしてください。

厚生労働省:障害福祉サービス事業所等における業務継続計画(BCP)作成支援に関する研修

介護は2024年4月からBCP策定・研修・訓練が完全義務化となりました。
感染症指針+非常災害計画を『BCPの骨格』としてしっかりと整備をしていきましょう!

よくある質問(FAQ)

名古屋市の「障害」の締切は、前々月10日?それとも前々月末?

両方あります。「第1回点検」=前々月10日、「受理」=前々月末。
どちらもクリアした上で、翌々月1日指定の流れとなります。

「勤務形態A/B/C/D」の判断で悩んでしまう…

常勤・非常勤は雇用区分ではなく「当該事業所の常勤時間到達か」で判断します。兼務がある人はBまたはDの区分になりますので、お気をつけください。

介護も障害もBCPは必要ですか?

はい、必要です。介護は2024年4月から完全義務化されています。
障害は未策定減算が導入、2025年3月末までの経過措置(条件付き不適用)があり、2025年4月以降本格適用となりますので、必ず対応しましょう。

児童(放デイ・児発)は、予約制って本当?

名古屋市は予約制と明記されています。不備は受理不可のルールもありますので、必要書類などを用意するときは漏れがないか、ミスがないかしっかり確認しましょう。

5.まとめ

このように一つの申請書類において、気を付ける点がたくさんあります。

初めての申請の場合、解釈の違いから起こる記入ミスや、書類の項目の指すものがわからないなど、つまずくポイントが多く出てくる方もいらっしゃると思います。また書類の不備があると、予定しているスケジュールで事業所を開業できないなんて事態になる可能性も…。

社会保険労務士法人エンジーは、このような書類作成が必要となる介護、障害福祉サービスの指定申請代行を得意としております。

エンジーがお手伝いできること

  • スケジュール策定から、図面相談支援・申請までの行政対応
  • 指定に関する書類作成と申請代行
  • 指定申請に必要な事務所の写真撮影
  • 会社設立登記のための司法書士紹介
  • 融資のための税理士紹介
  • 処遇改善加算取得のためのスタッフ賃金相談
  • その他申請に必要な相談対応など

書類作成でお困りの方、書類作成にあまり時間をかけたくない方は、ぜひ当社に指定申請代行をご依頼ください。

“書類を仕上げる”だけではなく、
審査側のロジックに沿って先回りしたサポートをいたします!
減算・延期リスクを下げて指定日着地まで伴走します。

 

 

当社の指定申請代行サービスの詳細は、こちらのサービスページをご覧ください。

この記事は名古屋市および愛知県福祉局福祉部障害福祉課の公式サイトの情報を基に作成しています。
最新情報は公式ページでご確認ください。

名古屋市:
NAGOYAかいごネット障害福祉サービス事業者の指定申請等について
ウェルネットなごや

愛知県福祉局福祉部障害福祉課:
指定障害福祉サービス事業指定申請の手引き事業所の指定申請の手続きについて(障害者総合支援法)

著者について

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